- Меланома кожи
- Метастазы меланомы без выявленного первичного очага
- Иммунотерапия
- Таргетная терапия
- Биопсия сторожевого лимфатического узла
- Адъювантная терапия
- Системная химиотерапия
- Лучевая терапия
- Хирургическое лечение меланомы кожи
- Диагностика
- Исследования
- Клинические рекомендации
- Меланома кожи и слизистых оболочек
Меланома
кожи и слизистых оболочек
20 дек. 2019 г.
Клинические рекомендации
Меланома кожи и слизистых оболочек
МКБ 10: С43, C51, C60.9, C63.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)
Версия 1.2019
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
- Ассоциация онкологов России
- Ассоциация специалистов по проблемам меланомы
- Российское общество клинических онкологов
Меланома кожи и слизистых оболочек. Клинические рекомендации. Версия 1.2019/[кол. авт.]. — М.: Ассоциация онкологов России, 2018. — 108 с.
AJCC – American Joint Committee on Cancer
BRAF - человеческий ген (прото-онкоген), который кодирует белок серин-треониновую протеинкиназу B-Raf.
BRAF V600 – мутация в гене BRAF в 600 позиции 15 экзона с заменой нуклеотида, кодирующего валин на другую аминокислоту (чаще всего на нуклеотид, кодирующий глутаминовую кислоту V600E)
BRAF V600 mut - активирующая мутация в гене BRAF V600
BRAF V600 WT (wild type) - дикий тип (отсутствие активирующих мутаций) в гене BRAF V600
c-Kit - рецептор фактора роста тучных и стволовых клеток (SCFR), или белковая тирозинкиназа Kit (CD117) — рецепторная тирозинкиназа, продукт гена KIT.
CTLA4 – антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 типа (также известен как СD152) (выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2)
ECOG – Восточная объединенная группа онкологов
iBRAF – ингибитор мутантного белка BRAF (малая молекула, блокирующая тирозинкиназу BRAF)
iMEK – ингибитор немутантного белка MEK (малая молекула, блокирующая тирозинкиназу МЕК)
MEK – внутриклеточная сигнальная молекула (протеинкиназа, также известная как MAPK/ERK киназа)
PD-L1,2 – лиганд рецептора программируемой смерти 1 или 2
PD1 – рецептор программируемой смерти 1
UICC – Union International Contre le Cancer (Union International for Cancer Control)
Анти-CTLA4 – моноклональное антитело, блокирующее антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 типа
Анти-PD-L - моноклональное антитело, блокирующее лиганд(ы) рецептора программируемой смерти 1
Анти-PD1 – моноклональное антитело, блокирующее рецептор программируемой смерти 1
БДУ – без дополнительного уточнения
БСЛУ - биопсия сторожевого лимфатического узла
в/в – внутривенный
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
КТ – компьютерная томография
ИФН-α - интерферон-α
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МК – меланома кожи
МКА – моноклональные антитела
МКБ-10 – международная классификация болезней, 10 пересмотр
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
СППД – сумма произведений поперечных диаметров
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФДГ - фтордезоксиглюкоза
ЭКГ – электрокардиография
Условные обозначения
** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.
# Препарат, применяющийся вне показаний (офф-лейбл).
Эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия) — это неинвазивная техника исследования кожи при помощи дерматоскопа, который обычно состоит из лупы (× 10), неполяризованного источника света, прозрачной пластины и жидкой среды между инструментом и кожей. Современные дерматоскопы могут работать с использованием жидкой среды или вместо этого применяют поляризованный свет, чтобы компенсировать отражения поверхности кожи. Когда получаемые изображения или видеоклипы записываются или обрабатываются цифровым способом, прибор можно называть цифровым эпилюминесцентным дерматоскопом.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) — диагностический метод неинвазивного прижизненного исследования биологических тканей. Он основан на комплексном анализе отражения низкокогерентного излучения исследуемой тканью. Разрешающая способность современных приборов для ОКТ составляет менее 10 микрон и позволяет получить изображение слоев кожи.
Эксцизионная биопсия новообразования кожи — метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1–3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей. Такой способ получения морфологического материала является предпочтительным при подозрении на меланому кожи.
Инцизионная панч-биопсия — метод получения образца тканей кожи на всю его толщину, при этом латеральные края резекции могут содержать элементы опухоли (или невуса). Выполняется при помощи специальной панч-иглы (диаметром от 1 до 5 мм). Применяется в исключительных случаях, когда эксцизионная биопсия не может быть применена.
Плоскостная (бритвенная) резекция новообразований кожи — способ удаления экзофитных и плоских новообразований кожи в плоскости кожи при помощи бритвенного лезвия или скальпеля. В случае подозрений на меланому кожи является субоптимальным методом диагностики, т. к. не позволяет гарантированно определить толщину новообразования и тем самым правильно стадировать пациента.
Резектабельная меланома кожи и/или резектабельные метастазы меланомы кожи — меланома кожи (как правило, метастазы меланомы кожи в регионарные лимфоузлы), которые могут быть подвергнуты радикальному хирургическому удалению R0. На оценку резектабельности могут влиять такие факторы, как объем (количество и размеры) метастатического поражения лимфатических узлов, соотношение с магистральными сосудами, наличие сателлитов и транзитных метастазов, лимфангоита и др. Оценка резектабельности процесса весьма субъективна и может варьировать от учреждения к учреждению и от хирурга к хирургу.
Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи [1]. В некоторых случаях при наличии отдаленных метастазов первичный очаг на коже (или в других органах) не может быть обнаружен (например, вследствие т.н. спонтанной регрессии первичной опухоли, или вследствие удаления очага во время медицинской или косметологической манипуляции без морфологического исследования) – такую болезнь следует называть метастазами меланомы без выявленного первичного очага.
С учетом того, что меланоциты в норме представлены в различных органах (включая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, половых путей, мозговые оболочки, сосудистую оболочку глаза и др.), [2] первичная опухоль (меланома) может возникнуть в любом из этих органов. В этом случае опухоль следует называть меланомой соответствующего органа, например,меланомой подвздошной кишки или меланомой сосудистой оболочки глаза. По МКБ-10 такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, меланома подвздошной кишки будет иметь код С17.2, а меланома сосудистой оболочки глаза – С69.3
Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей [3]. Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило сопряжено с 1 фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве [4-6]. Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве [7]. Также следует отметить такие факторы риска, как наличие гигантского или купного врожденного невуса (площадь более 5% от площади тела), семейный анамнез меланомы кожи, личный анамнез меланомы кожи, синдром диспластических невусов, использование PUVA-терапии (по поводу псориаза), пигментная ксеродерма, врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты) [8]. Факторы риска меланомы других локализаций (например, меланомы слизистых оболочек, меланомы акральных локализаций, увеальной меланомы) изучены недостаточно [9-12].
Некоторые механизмы канцерогенеза при меланоме были изучены in vitro и in vivo: cпособность УФ-излучения индуцировать и стимулировать рост меланомы также была показана на нескольких моделях животных. Ультрафиолетовое излучение может способствовать меланомагенезу через различные пути. Мутации, характерные для УФИ (особенно мутации, индуцированные UVB), встречаются в генах, участвующих в развитии меланомы. Ультрафиолетовое излучение инактивирует белок-супрессор опухолей p16INK4A, тем самым способствуя прогрессированию меланомы. Ультрафиолетовое излучение уменьшает экспрессию E и P-кадгерина как на нормальных, так и на злокачественных меланоцитах, повышая передачу сигналов B-катенина, что способствует появлению злокачественного фенотипа у меланоцитов, а также нарушает клеточную адгезию, что, в свою очередь, позволяет клеткам меланомы отсоединяться от соседних кератиноцитов, тем самым способствуя инвазивному фенотипу [7].
В 2017 г. в Российской Федерации меланомой кожи заболело 11 057 человек [13]. В 2016 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 7,13 на 100 000 населения, стандартизованный — 4,45 на 100 000 населения (4,7 и 4,3 у женщин и мужчин соответственно) [14]. В структуре заболеваемости меланома кожи в 2016 г. составила 1,5 % у мужчин и 2 % у женщин. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10 лет составил 3,07 % у мужчин и 3,54 % у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 61,0 года (оба пола), 60,5 (мужчины), 61,4 (женщины). Кумулятивный риск развития меланомы кожи (период: 2006–2016 гг., возраст 0–74 года) составил 0,5 % [14].
В 2016 году от меланомы кожи в России умерло 1710 мужчин и 1991 женщина, грубый показатель смертности (оба пола) - 2,5 на 100000 населения, стандартизованный - 1,5 на 100000 населения (1,3 женщин и 1,8 у мужчин) [14].
Средний возраст умерших – 63, 9 года (оба пола), 61,9 (мужчины), 65,6 (женщины). В 2016 году было зарегистрировано 19 случаев меланомы у больных в возрасте до 17 лет. [14].
В 2017 году было зарегистрировано следующее распределение заболевших по стадиям: стадия I - 34,4%, стадия II - 44,7%, стадия III - 11,0%, стадия IV - 8,0%, стадия не установлена у 1,7%. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 31%. Летальность на 1-м году составила 9,8% [13].
Под наблюдением на конец 2017 года состояли 89822 больных (61,2 на 100 000 населения), из низ 5 лет и более наблюдались 53156 больных (59,2%). Индекс накопления контингентов составил 8,9 (в сравнении с 9,1 в 2014), а летальность - 3,9% (в сравнении с 4,3 % в 2011) [13]. При этом, согласно имеющимся отчетным формам, в 2017 году 86,4% больных меланомой кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение, а 13,6% - комбинированное или комплексное (кроме химиолучевого) [13].
Злокачественная меланома кожи (С43,C51, C60.9, C63.2) [15]:
· C43.0 Злокачественная меланома губы
· C43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век
· C43.2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода
· C43.3 Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица
· C43.4 Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи
· C43.5 Злокачественная меланома туловища (включая кожу перианальной области, кожу ануса и пограничную зону, кожу грудной железы
· C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава
· C43.7 Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава
· C43.8 Злокачественная меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
- C43.9 Злокачественная меланома кожи неуточненная
- С51 Злокачественное новообразование вульвы
· C60.9 Злокачественные новообразования полового члена неуточненной локализации
- C63.2 Злокачественные новообразования мошонки
Метастазы меланомы без выявленного первичного очага:
· C77.0 - C77.9 Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов (для случаев впервые выявленных метастазов меланомы в лимфатические узлы без выявленного первичного очага)
· C78 Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения
· C79 Вторичное злокачественное новообразование других локализаций
· C79.2 Вторичное злокачественное новообразование кожи
· C79.3 Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек
|
Доброкачественные меланоцитарные новообразования: |
|
|
8720/0 |
Пигментный невус, БДУ (С44._) Невус, БДУ (С44._) Меланоцитарный невус (С44._) Волосяной невус (С44._) |
|
8723/0 |
Галоневус Регрессирующий галоневус (С44._) |
|
8722/0 |
Балонноклеточный невус (С44._) |
|
8725/0 |
Нейроневус (С44._) |
|
8726/0 |
Гигантоклеточный невус (С69.4) Меланоцитома глазного яблока (С69.4) Меланоцитома, БДУ |
|
8727/0 |
Диспластический невус (С44._) |
|
8728/0 |
Диффузный меланоцитоз (С70.9) |
|
8730/0 |
Беспигментный невус (С44._) Бесцветный невус (С44._) |
|
8740/0 |
Пограничный невус, БДУ (С44._) Интраэпидермальный (внутриэпидермальный) невус (С44._) Юнкциональный невус (С44._) |
|
8750/0 |
Интрадермальный (внутридермальный) невус (С44._) Дермальный невус (С44._) |
|
8760/0 |
Сложный невус (С44._) Эпидермо-дермальный невус (С44._) |
|
8761/0 |
Малый врожденный невус (С44._) |
|
8770/0 |
Эпителиоидный и веретеноклеточный невус (С44._) Ювенильная меланома (С44._) Ювенильный невус (С44._) Невус Шпиц (С44._) Пигментированный веретеноклеточный невус Рида (С44._) |
|
8771/0 |
Эпителиоидноклеточный невус (С44._) |
|
8780/0 |
Голубой невус, БДУ (С69._) Голубой невус Ядассона (С44._) |
|
8790/0 |
Клеточный голубой невус (С44._) |
|
8772/0 |
Веретеноклеточный невус, БДУ (С44._) |
|
Предзлокачественные изменения |
|
|
8728/1 |
Менингеальная меланоцитома (С70.9) |
|
8761/1 |
Гигантский пигментный невус, БДУ (С44._) Промежуточный и гигантский врожденный невус (С44._) |
|
8762/1 |
Пролиферативное поражение кожи при врожденном невусе (С44._) |
|
8742/2 |
Злокачественное лентиго (С44._) Меланотическая веснушка Хатчинсона, БДУ (С44._) |
|
8741/2 |
Предраковый меланоз, БДУ (С44._) |
|
8720/2 |
Меланома in situ |
|
Злокачественные меланоцитарные опухоли |
|
|
8720/3 |
Злокачественная меланома, БДУ (за исключением ювенильной меланомы 8770/0) Меланома, БДУ |
|
8721/3 |
Узловая меланома (С44._) |
|
8722/3 |
Балонноклеточная меланома (С44._) |
|
8723/3 |
Злокачественная меланома, регрессирующая (С44._) |
|
8728/3 |
Менингеальный меланоматоз (С70.9) |
|
8730/3 |
Амеланотическая меланома (С44._) |
|
8740/3 |
Злокачественная меланома при пограничном невусе (С44._) |
|
8741/3 |
Злокачественная меланома при предраковом меланозе (С44._) |
|
8742/3 |
Лентиго-меланома (С44._) Злокачественная меланома в меланотической веснушке Хатчинсона (С44._) |
|
8743/3 |
Поверхностно распространяющаяся меланома (С44._) |
|
8744/3 |
Акральная лентигинозная меланома, злокачественная (С44._) |
|
8745/3 |
Десмопластическая меланома, злокачественная (С44._) Десмопластическая меланома, амеланотическая (С44._) Нейротропная меланома, злокачественная (С44._) |
|
8746/3 |
Лентигинозная меланома слизистых оболочек |
|
8761/3 |
Злокачественная меланома при гигантском пигментном невусе (С44._) Злокачественная меланома при врожденном меланоцитарном невусе (С44._) |
|
8770/3 |
Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома |
|
8771/3 |
Эпителиоидноклеточная меланома 8772/0 Веретеноклеточный невус, БДУ (С44._) |
|
8772/3 |
Веретеноклеточная меланома, БДУ |
|
8773/3 |
Веретеноклеточная меланома, тип A (С69._) |
|
8774/3 |
Веретеноклеточная меланома, тип B (С69._) |
|
8780/3 |
Голубой невус, злокачественный (С44._) |
Морфологические типы не оказывают самостоятельного влияния на прогноз течения болезни (только через связь с толщиной опухоли по Бреслоу и изъязвление опухоли), но осведомленность о различных клинических вариантах развития меланомы кожи может быть полезна на этапе осмотра для дифференциальной диагностики с доброкачественными новообразованиями кожи.
1.5.2.1 Стадирование меланомы кожи по системе UICC / AJCC TNM (8 пересмотр, 2017[17, 18])
Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра, инструментальных исследований и процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла.
Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли. Классификация по критерию Т возможна только после удаления первичной опухоли и ее гистологического исследования (табл.1).
Таблица 1. Критерий Т (первичная опухоль)
|
Критерий T |
Толщина опухоли по Бреслоу |
Изъязвление первичной опухоли |
|
ТХ: толщина первичной опухоли не может быть определена (например, при удалении опухоли кюретажем, бритвенной биопсии или частичной регрессии меланомы) |
не применимо |
не применимо |
|
Т0 нет признаков первичной̆ опухоли (например, не выявлен первичный̆ очаг или полная регрессия меланомы) |
не применимо |
не применимо |
|
Tis: меланома in situ (уровень инвазии по Кларку I) (атипическая меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль) |
не применимо |
не применимо |
|
T1 |
≤ 1,0 мм |
Неизвестно или не определено |
|
T1a |
< 0,8 мм |
без изъязвления |
|
T1b |
< 0,8 мм |
c изъязвлением |
|
0,8 – 1,0 мм |
c изъязвлением или без |
|
|
T2 |
>1,0 мм и ≤ 2,0 мм |
Неизвестно или не определено |
|
T2a |
>1,0 мм и ≤ 2,0 мм |
без изъязвления |
|
T2b |
>1,0 мм и ≤ 2,0 мм |
c изъязвлением |
|
T3 |
>2,0 мм и ≤ 4,0 мм |
Неизвестно или не определено |
|
T3a |
>2,0 мм и ≤ 4,0 мм |
без изъязвления |
|
T3b |
>2,0 мм и ≤ 4,0 мм |
c изъязвлением |
|
T4 |
>4,0 мм |
Неизвестно или не определено |
|
T4a |
>4,0 мм |
без изъязвления |
|
T4b |
>4,0 мм |
c изъязвлением |
Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. табл.3).
Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами следует считать:
• Голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные,
шейные и надключичные лимфатические узлы
• Грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы
• Верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные
лимфатические узлы
• Живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые
лимфатические узлы
• Нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые
лимфатические узлы
• Край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые
лимфатические узлы.
В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфоузлы с обеих сторон могут считаться регионарными.
В таблице 2 приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.
Таблица 2. Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов
|
Области |
Линия границы (шириной 4 см) |
|
Левая и правая половины |
Срединная линия тела |
|
Голова и шея / грудная стенка |
Ключица – акромион – верхний край плеча |
|
Грудная стенка / верхняя конечность |
Плечо – подмышечная впадина – плечо |
|
Грудная стенка / живот, поясница или ягодицы |
Спереди: середина расстояния между пупком и реберной дугой; Сзади: нижняя граница грудного позвонка (поперечный отросток) |
|
Живот, поясница или ягодицы / нижняя конечность |
Паховая складка – большой вертел – ягодичная борозда |
При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования следует классифицировать их как отдаленные метастазы.
Таблица 3. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)
|
Критерий N (соответствует pN) |
Количество пораженных лимфатических узлов |
транзитные, сателлитные или микросателлитные метастазы |
|
Nх[1] |
регионарные лимфоузлы не могут быть оценены |
не применимо |
|
N0 |
нет признаков поражения регионарных лимфоузлов |
Отсутствуют |
|
N1 |
один пораженный регионарный лимфатический узел ИЛИ наличие транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов |
|
|
N1а |
один пораженный клинически не определяемый регионарный лимфоузел (т.е. выявленный по данным биопсии сторожевого лимфоузла) |
Отсутствуют |
|
N1b |
один пораженный клинически определяемый регионарный лимфоузел |
Отсутствуют |
|
N1c |
нет метастазов в регионарных лимфоузлах |
Присутствуют |
|
N2 |
два или три пораженных регионарных лимфатических узла ИЛИ один пораженный регионарный лимфатический узел в сочетании с наличием транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов |
|
|
N2а |
два или три пораженных клинически не определяемых регионарных лимфоузла (т.е. выявленных по данным биопсии сторожевого лимфоузла) |
Отсутствуют |
|
N2b |
два или три пораженных клинически определяемыих регионарныих лимфоузла |
Отсутствуют |
|
N2c |
один пораженный клинически не определяемый или определяемый регионарный лимфоузел |
Присутствуют |
|
N3 |
четыре и более пораженных регионарных лимфатических узла ИЛИ два и более пораженных регионарных лимфатических узла в сочетании с наличием транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов |
|
|
N3а |
четыре и более пораженных клинически не определяемых регионарных лимфатических узла (т.е. выявленных по данным биопсии сторожевого лимфоузла) |
Отсутствуют |
|
N3b |
четыре и более пораженных регионарных лимфатических узла, среди которых хотя бы один определяется клинически, или наличие конгломератов лимфатических узлов |
Отсутствуют |
|
N3c |
два или более клинически не определяемых или определяемых регионарных лимфоузла, или конгломераты регионарных лимфоузлов |
Присутствуют |
Примечание : сателлитами называют опухолевые отсевы или узелки (макро- или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитными метастазами называют метастазы в кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от первичной опухоли но не распространяющиеся за пределы регионарных лимфатических узлов.
Примечание: изолированные опухолевые клетки, которые представляют собой отдельные клетки или кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении и которые могут быть обнаружены при помощи рутинного окрашивания гематоксилином и эозином или иммуногистохимическго окрашивания, выявляемые в регионарных лимфатических узлах, классифицируются как метастазы ( N1, N2 или N3 в зависимости от количества пораженных лимфоузлов).
Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов (табл.4).
Таблица 4. Критерий М (отдаленные метастазы)
|
Критерий М |
Анатомическая локализация метастазов |
Уровень лактатдегидрогеназы в крови |
|
М0 |
нет признаков отдаленных метастазов |
не применимо |
|
M1 |
есть отдаленные метастазы |
|
|
M1a |
отдаленные метастазы в кожу, мягкие ткани (включая мышечную), и/или нерегионарные лимфоузлы |
Не указан или не определен |
|
M1a (0) |
Не повышен |
|
|
M1a (1) |
Повышен |
|
|
M1b |
отдаленные метастазы в легкие с или без метастазов, соответствующих локализациям М1a |
Не указан или не определен |
|
M1b (0) |
Не повышен |
|
|
M1b (1) |
Повышен |
|
|
M1c |
отдаленные метастазы во внутренние органы, за исключением ЦНС, с или без метастазов, соответствующих локализациям М1a и M1b |
Не указан или не определен |
|
M1c (0) |
Не повышен |
|
|
M1c (1) |
Повышен |
|
|
M1d |
отдаленные метастазы в ЦНС |
Не указан или не определен |
|
M1d (0) |
Не повышен |
|
|
M1d (1) |
Повышен |
|
Группировка по стадиям представлена в таблице 5.
Таблица 5. Группировка по стадиям меланомы кожи
|
T |
N |
M |
Группировка по стадиям |
|
Tis |
N0[2] |
M0 |
0 |
|
T1a |
N0 |
M0 |
IA |
|
T1b |
N0 |
M0 |
IA |
|
T2a |
N0 |
M0 |
IB |
|
T2b |
N0 |
M0 |
IIA |
|
T3a |
N0 |
M0 |
IIA |
|
T3b |
N0 |
M0 |
IIB |
|
T4a |
N0 |
M0 |
IIB |
|
T4b |
N0 |
M0 |
IIC |
|
T0 |
N1b, N1c |
M0 |
IIIB |
|
T0 |
N2b, N2c, N3b или N3c |
M0 |
IIIC |
|
T1a/b-T2a |
N1a или N2a |
M0 |
IIIA |
|
T1a/b-T2a |
N1b/c или N2b |
M0 |
IIIB |
|
T2b/T3a |
N1a-N2b |
M0 |
IIIB |
|
T1a-T3a |
N2c или N3a/b/c |
M0 |
IIIC |
Профессиональное © 2016. Ассоциация специалистов по проблемам |